Prevence kolorektálního karcinomu: nejnovější aktualizace doporučení pro úpravu životního stylu

Světový fond pro výzkum rakoviny (WCRF) je mezinárodní síť nadačních fondů podporujících onkologické pacienty, která financuje výzkum souvislostí mezi stravováním, hmotností, tělesnou aktivitou a vznikem nádorových onemocnění. Cílem WCRF je poskytovat veřejnosti věrohodné a aktuální informace o tom, jak lze minimalizovat riziko vzniku nejčastějších typů zhoubných nádorů. Za tímto účelem WCRF dlouhodobě realizuje projekt s názvem Continuous Update Project [4], který shromažďuje všechny věrohodné epidemiologické studie zaměřené na výzkum souvislostí mezi ovlivnitelnými faktory životního stylu (konkrétně strava a cvičení) a výskytem 17 různých typů zhoubných nádorů; v úvahu jsou navíc brány i studie o ženách s anamnézou karcinomu prsu. Všechny takto nashromážděné důkazy jsou analyzovány a interpretovány skupinou odborníků z několika různých zemí, a následně publikovány formou expertních zpráv. WCRF pak na základě těchto expertních zpráv průběžně aktualizuje svá doporučení pro prevenci nádorových onemocnění (Cancer Prevention Recommendations) [5].

Nejnovější zpráva WCRF vůbec poprvé obsahuje věrohodné důkazy o tom, že strava bohatá na celozrnné produkty – zvláště pak v případě, že jsou tyto produkty konzumovány ve většině jídel – skutečně snižuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu. Tato zpráva také potvrdila již dříve vyslovené závěry, že lidé konzumující velké množství masných výrobků nebo alkoholických nápojů, ale také obézní a vysocí lidé mají zvýšené riziko vzniku zhoubných nádorů tlustého střeva, a konečně že v prevenci vzniku tohoto onemocnění hraje významnou roli tělesná aktivita. Zajímavým zjištěním však bylo, že protektivní efekt tělesné aktivity neplatí pro zhoubné nádory konečníku.

Kolorektální karcinom je celosvětově třetím nejčastějším typem zhoubného nádoru a čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubné nádory: každoročně na něj umírá přibližně 700 000 lidí. V mnoha zemích se stává čím dál častější diagnózou: neplatí to už jen pro vyspělé země s typicky „západním“ stylem stravování, ale i pro země s nízkými a středními příjmy, kde se úmrtnost zvyšuje zejména kvůli pozdní diagnostice. Nedávné pokroky v medikamentózní léčbě mírně zlepšily prognózu pacientů, u nichž byl diagnostikován kolorektální karcinom v pozdním stadiu.

Detailní analýzu dosud publikované literatury provedl tým výzkumníků a statistiků z britské Imperial College London, recenzi pak vypracoval nezávislý mezinárodní panel expertů. Ve všech případech se jednalo o randomizované kontrolované studie, kohortové studie nebo vnořené studie případů a kontrol, které se zabývaly souvislostí mezi vznikem kolorektálního karcinomu a řadou parametrů týkajících se stravy a tělesné aktivity; všechny analyzované studie byly publikovány do konce dubna 2015. Celkem tak bylo analyzováno 344 studií a zjištěné výsledky byly přidány k těm, které byly zahrnuty ve dvou předchozích zprávách [2, 3]. Metaanalýzy byly prováděny pouze pro incidenci (s výjimkou některých studií zabývajících se konzumací alkoholu, které braly v úvahu i mortalitu). V případech, kde to bylo možné, byly provedeny samostatné metaanalýzy pro různé podtypy kolorektálního karcinomu (zvláště pak rozlišení mezi karcinomy tračníku a karcinomu rekta), pro muže/ženy a pro různé geografické oblasti. Studie také posuzovala a brala v úvahu možné mechanismy, kterými by konzumace různých typů potravin či tělesná (ne)aktivita mohly přispívat ke vzniku zhoubných nádorů střeva nebo jim naopak předcházet.

Zjištěné souvislosti byly rozděleny do několika kategorií podle toho, kolik důkazů bylo nalezeno pro danou souvislost: „přesvědčivé“ (convincing), „pravděpodobné“ (probable), „omezené – nasvědčující“ (limited – suggestive), „omezené – bez důkazu“ (limited – no conclusion) a „vliv na riziko [je] nepravděpodobný“ (substantive effect on risk unlikely). Jako „přesvědčivé“ byly klasifikovány takové souvislosti, u nichž byly důkazy považovány za dostatečně robustní, takže není pravděpodobné, že by se tento závěr s nově nalézanými důkazy v budoucnu změnil; závěry z „přesvědčivých“ souvislostí jsou proto zmiňovány v celosvětových doporučeních pro prevenci nádorových onemocnění [5]. Aby byla daná souvislost klasifikována jako „přesvědčivá“, musí pro ni existovat konzistentní důkazy z mnoha vysoce kvalitních studií různých typů, musí existovat vztah dávka-odpověď nebo podobný vztah, a v neposlední řadě musí existovat věrohodný důkaz pro mechanistickou vazbu. Jako „pravděpodobné“ byly klasifikovány takové souvislosti, u nichž ještě bude potřeba doplnit konzistentní důkazy z nezávislých studií případů a kontrol, popř. kohortových studií. Příkladem „pravděpodobné“ souvislosti je protektivní účinek stravy bohaté na celozrnné potraviny.

Metaanalýzy, které vedly k nejvýznamnějším závěrům zmiňovaným ve zprávě, lze shrnout následovně:

Celozrnné potraviny

• Důkazy pro „pravděpodobný“ protektivní účinek konzumace celozrnných potravin s ohledem na vznik kolorektálního karcinomu pocházejí ze šesti studií, které byly sdruženy do metaanalýzy zahrnující více než 8 000 osob. Na nějakou míru protektivního účinku poukázalo všech šest studií. Při stratifikaci podle lokalizace zhoubného nádoru činilo kombinované relativní riziko (RR) pro zhoubné nádory tračníku 0,82 (95% IS: 0,73–0,92); závěry pro karcinom rekta nebyly statisticky významné.

Masné výrobky

• Silný důkaz pozitivní korelace mezi konzumací výrobků z červeného masa (jako je např. slanina či salám) a vznikem kolorektálního karcinomu pochází ze 13 studií, které zahrnovaly více než 10 000 osob. Závěr metaanalýzy, do které bylo zahrnuto deset studií, byl takový, že riziko vzniku kolorektálního karcinomu se zvyšuje o 16 % na 50 g zkonzumovaných masných výrobků denně (RR 1,16; 95% IS 1,08–1,26). K podobným závěrům dospělo i několik dříve publikovaných metaanalýz. Má se za to, že na zvýšeném riziku se podílí několik mechanismů současně, zvláště pak vysoký podíl tuku obsaženého v masných výrobcích, dále vysoká teplota při zpracování a v neposlední řadě přítomnost karcinogenních N-nitrososloučenin.

Alkohol

• Souvislost mezi konzumací alkoholu a vznikem kolorektálního karcinomu je známa již delší dobu; výzkumníci identifikovali 11 nových studií, jejichž závěry byly přidány k závěrům osmi dříve analyzovaných studií. Metaanalýza šestnácti studií (z celkového počtu 19) poukázala na 7% nárůst rizika vzniku kolorektálního karcinomu na 10 g ethanolu denně. Vztah dávky a odpovědi však nebyl lineární: zvýšené riziko nebylo prokázáno při nízké konzumaci alkoholu, tzn. méně než 20 g ethanolu denně. K podobným výsledkům výzkumníci dospěli po stratifikaci zhoubných nádorů tračníku vs. rekta, mužů vs. žen i u různých typů alkoholu (pivo vs. víno vs. lihoviny). Panel expertů dospěl k závěru, že důkaz pro pozitivní korelaci mezi konzumací alkoholu a vznikem kolorektálního karcinomu je silný, ačkoli fyziologický mechanismus zatím nebyl odhalen.

Tělesný tuk

• Souvislost mezi množstvím tělesného tuku (měřeného prostřednictvím BMI nebo poměru obvodu pasu a boků) a incidencí kolorektálního karcinomu je prostudována ještě lépe než v případě konzumace alkoholu. Výzkumníci identifikovali 24 nových studií zabývajících se vztahem mezi BMI a vznikem zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku; celkový počet studií na toto téma tak vzrostl na 57. Do metaanalýzy bylo zařazeno 38 z těchto studií a většina z nich poukázala na silnou pozitivní korelaci mezi vysokým BMI a vznikem kolorektálního karcinomu. K podobným výsledkům dospěla i analýza, ve které byl pro vyjádření tělesného tuku používán poměr obvodu pasu a boků. Mechanistické vysvětlení je takové, že zvýšené množství tělesného tuku je spojeno se zvýšenou hladinou inzulinu a se stimulací zánětlivé odpovědi, přičemž obojí podporuje proces kancerogeneze.

Výška

• Celkem bylo identifikováno 20 studií zabývající se souvislostí mezi výškou dospělého jedince a vznikem kolorektálního karcinomu, z nichž devět bylo nově publikováno nebo aktualizováno od vydání předchozí zprávy [2]. Z těchto studií bylo 13 použito do metaanalýzy, která poukázala na 5% zvýšení rizika vzniku kolorektálního karcinomu na každých 5 cm výšky dospělého jedince (RR 1,05; 95% IS: 1,02–1,07). Toto zvýšené riziko bylo významnější u žen ve srovnání s muži, a mírně významnější u severoamerické populace, což bylo poněkud překvapivé zjištění. Je pravděpodobné, že zvýšené riziko u vysokých lidí je alespoň částečně dáno vyšší expozicí růstovým faktorům a zvýšeným příjmem kalorií v dětství a v mládí.

Tělesná aktivita

• Studie zabývající se souvislostí mezi tělesnou aktivitou a rizikem vzniku kolorektálního karcinomu byly rozděleny na ty, které braly v úvahu veškerou tělesnou aktivitu, a na ty, které braly v potaz pouze volnočasové aktivity. Většina článků se zabývala pouze vlivem tělesné aktivity na vznik zhoubných nádorů tračníku; několik málo studií zabývajících se vlivem tělesné aktivity na karcinom rekta neprokázalo významný efekt. Bylo však prokázáno, že cvičení má významný efekt na incidenci karcinomu tračníku: riziko klesá o 20 % (u lidí vykazujících nejvyšší míru celkové tělesné aktivity), resp. o 16% (u lidí vykazujících nejvyšší míru volnočasových tělesných aktivit). Protektivní účinek cvičení pravděpodobně souvisí se snížením množství tělesného tuku, z čehož plyne snížení inzulinové rezistence a zánětlivé odpovědi, a také se stimulací trávicích procesů.

Další analýzy prezentované v nejnovější zprávě potvrdily „pravděpodobnou“ (probable) souvislost mezi konzumací vlákniny, mléčných výrobků a potravinových doplňků s obsahem vápníku a snížením rizika, a naopak konzumací nezpracovaného červeného masa (hovězí, vepřové) a zvýšením rizika. Jako „omezené“ (limited) byly klasifikovány důkazy o snížení rizika v souvislosti s konzumací ryb, zeleniny a ovoce nebo s užíváním vitaminu D či multivitaminových doplňků stravy.

Závěrem lze shrnout, že tato komplexní autoritativní zpráva [1], která sumarizuje důkazy ze studií zabývajících se rizikem vzniku kolorektálního karcinomu publikovaných do dubna 2015, znovu potvrzuje to, o čem jsou výzkumníci přesvědčeni již řadu let, tedy že kolorektální karcinom je jeden z nejlépe preventabilních typů zhoubných nádorů. Závěry z letošní zprávy podporují obecná doporučení WCRF, tzn. jíst zdravě (v tomto případě upřednostňovat celozrnné potraviny, vyhýbat se masným výrobkům a nadměrné konzumaci alkoholu), hlídat si tělesnou hmotnost a dostatečně se věnovat tělesné aktivitě. Všechna nejnovější zjištění budou zahrnuta do nejbližší aktualizace obecných doporučení WCRF, která budou publikována v roce 2018.

Reference

1. World Cancer Research Fund International / American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report. Diet, nutrition, physical activity and colorectal cancer. 2017. Available at http://wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-project-findings-reports/colorectal-bowel-cancer.
2. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. 2011. Available at http://www.wcrf.org/sites/default/files/Colorectal-Cancer-2011-Report.pdf
3. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007. Available at http://www.wcrf.org/int/research-we-fund/continuous-update-project-cup/second-expert-report
4. Continuous Update Project (World Cancer Research Fund International)
5. Cancer Prevention Recommendations (World Cancer Research Fund International)

Klíčová slova: kolorektální karcinom, prevence, faktory životního stylu, celozrnné potraviny, masné výrobky, alkohol, tělesný tuk, výška, tělesná aktivita

20. 9. 2017 ecancer.org

Zpět