Aktuální výsledky programů screeningu zhoubných nádorů

RNDr. Ondřej Májek, prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D.

Úvod

Screening zhoubných nádorových onemocnění představuje soustavné vyšetřování zdánlivě zdravých osob za účelem vyhledání těch, které již trpí skrytým nádorovým onemocněním. Včasný nález umožňuje léčit lokalizované onemocnění, nebo dokonce samotnému vzniku zhoubného nádoru zabránit. V takovém případě léčba umožňuje většině pacientů úplné uzdravení. Léčba počátečního stadia nádorového onemocnění je rovněž výrazně levnější než léčba generalizovaného onemocnění. Úspěšně organizovaný screeningový program tak zároveň otevírá možnost pro zmírnění nepříznivých ekonomických a sociálních následků vzrůstající incidence onkologických onemocnění.

Na základě rozsáhlých vědeckých důkazů jsou prozatím doporučeny zejména tři screeningové programy: screening nádorů prsu prostřednictvím mamografie, screening nádorů tlustého střeva a konečníku prostřednictvím testu na okultní krvácení do stolice a screening nádorů děložního hrdla pomocí cytologického vyšetření stěru z děložního hrdla. Mamografický screening dokáže podle randomizovaných klinických studií, provedených v Evropě i v zámoří, snížit úmrtnost na rakovinu prsu o 25 až 30 %. Výsledky z těchto studií byly potvrzeny četnými populačními programy.

Screening kolorektálního karcinomu prostřednictvím staršího guajakového testu na okultní krvácení do stolice (gTOKS) v americké klinické studii snížil úmrtnost v cílové populaci o 33 %, slibné výsledky byly opět potvrzeny i v evropských studiích. Navíc se ukázalo, že u pravidelných účastníků programu může klesnout úmrtnost na kolorektální karcinom i o více než 40 %. Tento typ screeningu umí snížit nejen úmrtnost, ale dokáže zhoubnému nádoru zcela předejít díky vyhledávání a odstraňování prekanceróz – adenomových polypů. Novější imunochemický test na okultní krvácení (iTOKS) může mít podle aktuálních výsledků ještě vyšší přesnost než gTOKS, je tedy velká naděje, že v budoucnu dojde k dalšímu zvýšení účinnosti a bezpečnosti tohoto typu preventivního programu.

Další nadějnou technikou, která je již občanům ČR plně k dispozici, je screeningové kolonoskopické vyšetření, které podle observačních studií dokáže snížit počet onemocnění dokonce až o úctyhodných 90 %. Vysoká přesnost tohoto vyšetření dokonce umožňuje prodloužit screeningový interval až na 10 let. Stejně přesvědčivé důkazy existují o účinnosti a bezpečnosti screeningu karcinomu děložního hrdla. Ve skandinávské studii bylo ukázáno snížení počtu onemocnění tímto zhoubným nádorem až o 80 %.

Skandinávské studie však rovněž odhalily, že nedostatečně organizovaný screening může zcela selhat – je prokázáno, že organizovaný screening je účinnější, bezpečnější a hospodárnější než screening oportunní, často bez náležité kontroly kvality. Uvedené organizované screeningové programy jsou součástí doporučení Rady Evropské unie ze dne 2. listopadu 2003 (2003/878/EC). Posléze Evropská komise ve spolupráci s Mezinárodní agenturou pro výzkum rakoviny (IARC) vydala i obsáhlá doporučení (European Guidelines), která stanoví, jak mají být jednotlivé organizované programy implementovány a průběžně hodnoceny.

Programy v ČR jsou v souladu s doporučením Rady EU plně organizovány, k dispozici je i informační podpora využívající veškerá dostupná data potřebná k populačnímu monitoringu preventivních programů. Informační podpora screeningových programů umožňuje prostřednictvím monitoringu procesu garantovat bezpečnost, dostupnost a hospodárnost screeningu a umožňuje poskytnout pacientům i lékařům dostatek informací pro kvalifikované rozhodování. Rovněž umožňuje na základě procesních ukazatelů kvality předpovědět a na základě monitoringu dopadu prokázat účinnost programu na populační úrovni. Klíčovou součástí systému informační podpory jsou registry screeningových mamografií, cytologií a kolonoskopií, které umožňují parametrické záznamy provedených vyšetření, a tak umožňují monitoring screeningového procesu v centrech.

V případě programu screeningu kolorektálního karcinomu však registr neumožňuje monitoring úspěšnosti náběru cílové populace do screeningu, neboť většina klientů screeningového procesu nepodstupuje kolonoskopii, ale pouze test na okultní krvácení s negativním výsledkem. Tato vyšetření jsou však proplácena z veřejného zdravotního pojištění, a záznam o nich je tedy veden plátci zdravotní péče (PZP). Jejich data poskytovaná prostřednictvím Národního referenčního centra (NRC) proto tvoří důležitou součást informačního systému, neboť poskytují jedinečnou informaci o náběru osob do programu screeningu kolorektálního karcinomu. Systém se neobejde ani bez pečlivého monitoringu epidemiologie zhoubných nádorů, který využívá dat Národního onkologického registru (NOR ČR) a Českého statistického úřadu (ČSÚ). Výsledky auditu populačních epidemiologických dat jsou k dispozici široké veřejnosti na portálu www.svod.cz.

Program screeningu karcinomu prsu

Program screeningu karcinomu prsu byl v České republice zahájen v roce 2002 a od samotného počátku byl pravidelný sběr údajů o screeningových mamografiích, následující diagnostice a konečné diagnóze uložen věstníkem Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) jako povinný pro všechna akreditovaná centra. V současné době je doporučený standard upraven Věstníkem MZ ČR č. 04/2010. Náběru žen se věnuje vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek, která od února 2010 umožňuje bezplatnou účast všem ženám od 45 let.

Na konci roku 2009 dosáhlo pokrytí cílové populace žen ve věku 45–69 let mamografickým screeningem 50,0 %. Na přibližně padesátiprocentní úrovni se ustálil po úspěšném pilotním programu zvaní žen, který uskutečnili plátci zdravotní péče v letech 2007–2008, pokrytí se bohužel nepodařilo dále navýšit (graf 1). S rostoucím věkem ochota žen účastnit se pravidelně mamografického screeningu poněkud klesá, u žen ve věku 65–69 let dosahuje pouhých 40 %. Nejvyšší je pokrytí na Vysočině, v Jihomoravském, Královéhradeckém a Jihočeském kraji. V některých okresech je pokrytí relativně nízké, neboť screening zde zřejmě probíhá mimo organizovaný program („šedý screening“).

Graf 1: Vývoj pokrytí cílové populace (ženy, 45–69 let) screeningem karcinomu prsu. Zdroj dat: IBA MU, ČSÚ

Vliv šedého screeningu je od roku 2002 postupně utlumován, přesto ale v některých regionech zůstává dlouhodobě vyšší. Protože v tomto případě nelze garantovat účinnost, bezpečnost a efektivitu, obecně není tento přístup doporučován. Cílené údaje o tomto problému jsou poskytovány plátcům zdravotní péče, kteří je dále rozpracovávají. Nezávislé srovnání dat získaných sběrem klinických dat v centrech a dat plátců zdravotní péče poskytovaných Národním referenčním centrem (NRC) ukázalo, že sběr dat z center mamografického screeningu je velmi věrohodný a využitelný pro podrobnější monitoring kvality. V posledních letech jsou v tomto programu ročně diagnostikovány přibližně dva tisíce žen s karcinomem prsu, téměř tři čtvrtiny z nich však s neinvazivními nebo velmi malými nádory (T0–T1, tab. 1), které mají zpravidla výbornou prognózu.

Tabulka 1: Přehled základních výsledků programu screeningu karcinomu prsu. Zdroj dat: IBA MU

Program screeningu kolorektálního karcinomu

Legislativní oporu má screening kolorektálního karcinomu ve Věstníku MZ ČR č. 01/2009 a opět ve zmíněné vyhlášce MZ ČR č. 3/2010 Sb. Oba dokumenty definují cílovou populaci a také stanoví způsob, jak jsou prostřednictvím registrujícího praktického lékaře a praktického gynekologa osoby z cílové populace nabírány. Screeningové vyšetření představuje již od zahájení programu v roce 2000 test na okultní krvácení do stolice (TOKS). Vedle TOKS mohou bezpříznakoví muži a ženy ve věku od 55 let podstoupit přímo kolonoskopické vyšetření. Preventivní kolonoskopická vyšetření by podle uvedeného věstníku měla být koncentrována do tzv. center pro screeningovou kolonoskopii, která prováděná vyšetření zaznamenávají do registru screeningových kolonoskopií, kde jsou k dispozici pro další hodnocení.

Počet prováděných testů na okultní krvácení do stolice (TOKS) zřetelně roste a s ním i pokrytí tímto typem screeningu. Celkové pokrytí české populace od 50 let věku TOKS ve dvouletém intervalu v roce 2009 činí 20,2 % (graf 2), což představuje čtvrtinový nárůst oproti roku 2007 (kdy bylo pokrytí přibližně šestnáctiprocentní). Pokrytí je přesto stále poměrně nízké, což bohužel brání většímu dopadu screeningu na snížení mortality na kolorektální karcinom, která v ČR patří k nejvyšším na celém světě. Pozitivita TOKS, kterou data PZP rovněž umožňují vyhodnotit, je v roce 2009 5,0 %. Znatelný nárůst této hodnoty v posledních letech indikuje nezbytnost pečlivého monitoringu tohoto indikátoru.

Graf 2: Vývoj pokrytí cílové populace (muži a ženy, od 50 let) screeningem kolorektálního karcinomu. Zdroj dat: NRC, ČSÚ

Podrobnější informace o preventivních kolonoskopických vyšetřeních provedených v rámci pilotní sítě center jsou k dispozici díky zmíněnému registru. Od roku 2009 výrazně stoupá každoroční počet zaznamenaných vyšetření. V roce 2010 bylo podle předběžných výsledků poprvé zaznamenáno přes 20 000 kolonoskopických vyšetření (tab. 2), což souvisí se zvýšeným zájmem veřejnosti o tento typ prevence. Bylo zároveň nalezeno a odstraněno přes šest a půl tisíce adenomových polypů, z nichž se mohl v budoucnu vyvinout zhoubný kolorektální karcinom. U téměř 800 osob byl diagnostikován kolorektální karcinom, zastoupení klinických stadií je však výrazně příznivější než v populačních statistikách.

* neuzavřená, průběžně sbíraná data (únor 2011)

Tabulka 2: Výsledky pilotního sběru dat o screeningových kolonoskopiích Národního programu kolorektálního karcinomu - počty pacientů vyšetřených a diagnostikovaných s příslušnými nálezy. Zdroj dat: IBA MU

V posledních letech se podíl záchytu karcinomů poněkud snižuje. Důvodem je zavedení primární screeningové kolonoskopie (bez indikace pozitivním TOKS). U těchto pacientů chybí okultní krvácení, prevalence zhoubných nádorů v této skupině je tedy nižší.

Program screeningu karcinomu děložního hrdla

Organizovaný program screeningu karcinomu děložního hrdla byl v České republice zahájen implementací Věstníku MZ ČR č. 07/2007 počátkem roku 2009 a v souladu se zmíněnou preventivní vyhláškou je určen každoročně všem dospělým ženám. Byla ustavena síť laboratoří pro screeningovou cervikovaginální cytologii. Síť na počátku roku 2011 zahrnuje 42 center, která byla akreditována na základě splnění podmínek pro zařazení pracovišť a na doporučení Komise pro screening nádorů děložního hrdla.

Lze vypozorovat dlouhodobý nárůst návštěvnosti gynekologických preventivních prohlídek, zejména od roku 2008 – v roce 2009 program zahrnuje 50,1 % žen ve věku 25–59 let (graf 3). Stále méně se uplatňují destrukční výkony na děložním hrdle, které neumožňují důkladnou histopatologickou expertizu. V roce 2009 zahájila pilotní provoz databáze národního programu, která umožní podrobný monitoring kvality zapojených center. V současné době jsou záznamy ve spolupráci se zástupci center validovány a zároveň probíhá optimalizace systému sběru dat v návaznosti na výsledky pilotní analýzy, která byla provedena na konci minulého roku.

Graf 3: Vývoj pokrytí cílové populace (ženy, 25–59 let) screeningem karcinomu děložního hrdla. Zdroj dat: NRC, ČSÚ

Závěr

Česká republika disponuje všemi programy screeningu zhoubných nádorů podle doporučení Rady EU. Prostřednictvím dat zdravotních pojišťoven lze ukázat setrvalý růst pokrytí těmito programy. Programy screeningu karcinomu prsu a děložního hrdla však i přes zjevný pokrok dosahují pokrytí pouze přibližně poloviny populace, screening kolorektálního karcinomu ještě výrazně nižšího. Mezinárodní doporučení však například v případě mamografického screeningu stanoví, že vyšetřeno by mělo být nejméně 70 % žen. Tento požadavek státy západní a severní Evropy plní díky zavedení plošného, adresného a pravidelného zvaní žen k preventivnímu vyšetření.

Je zřejmé, že pokud má být výrazně zvýšena účast a dosaženo významného populačního dopadu preventivních programů, jediným řešením je implementace adresného zvaní, které by rovněž mělo být podpořeno vysvětlující kampaní. Účastníkům je samozřejmě poté nezbytné poskytnout maximálně přesné screeningové vyšetření, které v součinnosti s dalšími prvky screeningového procesu zajistí maximální bezpečnost a hospodárnost tohoto úsilí. Předpokladem je pečlivá organizace celého procesu, v níž by měl hrát důležitou roli i plně integrovaný informační systém využívající všechny datové zdroje popsané v tomto sdělení.

Poděkování

Hodnocení ukazatelů kvality onkologické péče je součástí projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650–3).

Klíčová slova: kolorektální screening, mamografický screening, cervikální screening

16. 5. 2011 Zdravotnické noviny

Zpět