Onkologové: Nechceme peníze, ale jasná pravidla

„Víme, že v této době jen těžko můžeme žádat více peněz. Dokážeme pochopit i to, když péče nebude tak dokonalá, jak bychom si přáli. Potřebujeme však průhledný systém. Nyní vysvětlování pacientovi, proč léčba není dostupná, zbývá na toho posledního lékaře u lůžka. Lékař je však zodpovědný za odbornost. Jestli na léčbu jsou nebo nejsou peníze, musí říci pojišťovna,“ uvedl prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP.

Onkologové podle něj dosud v letošním roce neobdrželi od plátců péče žádná pravidla, podle kterých by měli léčit jejich pojištěnce, tedy své pacienty – jde především o nákladnou tzv. biologickou léčbu, jejíž podávání je soustředěno do 13 komplexních onkologických center. Ještě v roce 2009 se v tomto segmentu péče dalo říci, že peníze jdou za pacientem – plátci proplatili léčbu tomu centru, které ji podalo podle počtu léčených nemocných. Tento princip však byl opuštěn.

Letos musí každé komplexní onkologické centrum pracovat s pevně určeným „balíkem“ prostředků, na rozdíl od předchozích let, kdy „šly“ peníze tzv. za pacientem.

V tomto roce jim pojišťovny poskytly pouze sumu peněz odpovídající stejné výši jako v roce 2009 sníženou o 2 procenta. Podle onkologů však tyto peníze nemohou stačit na krytí léčby na dosavadní úrovni, a to z mnoha důvodů. Pacientů se solidními nádory přibývá přibližně o pět procent ročně – zřejmým důvodem stoupající prevalence je stárnutí populace, méně jasnou, avšak také nezpochybnitelnou příčinou je environmentální zátěž. Zvětšuje se i populace pacientů na léčbě. Některé léky této kategorie se podávají po pevně vymezenou dobu (například trastuzumab u karcinomu prsu), jiné do progrese onemocnění – pokud je tato léčba účinná, její doba se prodlužuje. O˙vstup na trh přitom usilují nové léky, případně stávající přípravky rozšiřují indikace. K poslednímu takovému masivnímu rozšíření došlo loni v březnu, kdy bevacizumab získal úhradu ve čtyřech nových indikacích. Onkologové mají přitom k dispozici velmi přesné predikce, o kolik nemocných, s jakou diagnózou a v jakém stadiu se bude nutné v nejbližším období postarat – a tato data také plátcům poskytli.

„Paušální hrazení nákladů bez ohledu na potřebu péče a bez ohledu na reálnou potřebu ze strany pacientů je v rozporu jak se zásadou solidarity, tak i stejného přístupu k péči,“ doplnil prof. Vorlíček s tím, že pokud se pojišťovny jasně vysloví, co vše jsou ochotné hradit, onkologická společnost je schopná a ochotná podle toho upravit své standardy.

Prof. Vorlíček dále uvedl, že onkologové před pacienty nechtějí a nemohou tuto skutečnost zastírat. „Pokud některému nemůžeme poskytnout indikovanou léčbu z finančních důvodů, řekneme mu to. Máme ostatně zákonnou povinnost nemocné informovat o všech alternativách léčby, bez ohledu na to, zda jsou v daném zdravotnickém zařízení dostupné. Již několikrát jsme pacienty poslali, ať se jdou sami domluvit na svou pojišťovnu – podle našich zkušeností však tento postup příliš nefunguje.

Žádný nemocný nemá uzavřenou smlouvu s lékařem či zdravotnickým zařízením; je ve smluvním vztahu se svou zdravotní pojišťovnou. Plátci péče by proto měli jednoznačně specifikovat způsoby financování. Lidé mají právo vědět, jakou péči, kolika pacientům, v jakém rozsahu a na jakém pracovišti jsou pojišťovny ochotny v letošním roce hradit,“ upřesnil prof. Vorlíček. Zároveň dodal, že žádná odborná společnost nemůže svými aktivitami nahradit rozhodovací a řídící roli státu. „On musí dát cílové parametry a my v tomto směru cítíme určité nedostatky. Tak komplexní otázku, jako jakou cenu je společnost ochotna a schopna zaplatit za prodloužení života o rok, nemůže řešit lékař.“

Rovnost v přístupu k léčbě – jen formální

Jak ukázal prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., přednosta Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu, reálná podléčenost existuje už nyní. Oficiálně stále platí, že všichni pacienti, kteří tuto léčbu potřebují, ji dostávají v některém komplexním onkologickém centru, a mělo by přitom být jedno, odkud pocházejí. V praxi je však situace jiná. Vedení nemocnic se pod ekonomickým tlakem uchylují k různým strategiím, jak indikace biologické léčby zbrzdit. O rovném přístupu k léčbě se pak nedá hovořit. Je to vidět na příkladu adjuvantní léčby trastuzumabem, která se u pacientek s karcinomem prsu v určité fázi onemocnění používá s kurabilním záměrem.

„Z našich lékových registrů vidíme, že v některých centrech je takto léčeno až 90 % indikovaných pacientek, jinde jen 29 procent. Podléčenost je jasná,“ uvedl prof. Vyzula. Tyto léky jsou sice nákladné, prošly však veškerým potřebným schvalovacím řízením a mají své ceny a úhrady. Pacienti, kteří splňují daná indikační kritéria, na ně mají formální nárok.

„Minulý rok činily náklady na biologickou léčbu v onkologii přibližně 2,2 miliardy korun. Pokud by neexistovala podléčenost a biologická léčba by byla podávána všem indikovaným pacientům, kteří z ní budou na základě své diagnózy profitovat, činily by náklady téměř šest miliard korun. Tato čísla jasně dokazují, že tuto terapii nedostává každý pacient, Ekonomické důvody nejsou jedinou příčinou této diskrepance, ale jsou podstatné,“ řekl prof. Vyzula.

NOR je cenný zdroj dat, ale…

Onkologická společnost svá data nevyčetla z křišťálové koule. Bylo je možné získat především díky ne vždy doceňované soustavné práci Národního onkologického registru ČR. Také ten je nyní v ohrožení, přestože jeho využití má zcela praktické konsekvence, jež se pozitivně dotýkají reálných pacientů. Spoléhat při sběru a správě těchto dat jen na nadšení a dobrou vůli všech zúčastněných přitom nelze. Také zde je zapotřebí peněz. Samotné hlášení je povinné ze zákona a je součástí výkonů hrazených z veřejného pojištění. Validaci záznamů je ale třeba platit z jiných zdrojů. Je však nutné zajistit i následnou validaci, kompletizaci a zpětné dohledávání potřebných údajů včetně korelace s registrem zemřelých. Bez tohoto zpracování by sběr informací neměl vůbec smysl.

„O validaci dat se musejí starat vyškolení a zkušení profesionálové – lékaři a sestry. Je to velmi zodpovědná a kvalifikovaná práce, nemůže ji zastat jakákoli sekretářka a ani ji nenahradí počítačový program,“ upozorňuje prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., členka výboru České onkologické společnosti.

Na tyto účely šel od roku 1989 příspěvek ministerstva zdravotnictví ve výši 10,5 až 16 milionů korun ročně. V roce 2007 však ministerstvo prohlásilo, že taková dotace je nesystémová a že napříště by měl být NOR financován jinak. K nějakému definitivnímu řešení však nedošlo – o těchto penězích se proto vyjednává každý rok znovu.

„Na loňský rok jsme dostali přislíbenou polovinu, letos ještě nic. Přitom jakmile se jednou přestanou data sbírat, už se to nedá vrátit,“ varuje prof. Abrahámová.

Klíčová slova: Národní onkologický registr ČR, financování

4. 6. 2011 Medical Tribune

Zpět