Rakovina: bez peněz to nejde

Je možné vyčíslit, kolik stojí léčba jednoho onkologického pacienta?

Samozřejmě to je možné vyčíslit, jen to ještě není vyčísleno. Plátci zdravotní péče ale jistě svoje data z tohoto pohledu hodnotí. Nicméně exaktní odhady zveřejňované nejsou a proto jsme v tomto začali pracovat i na půdě odborných lékařských společností. Česká onkologická společnost nyní zhodnocuje projekt, který nákladovost exaktně zkvantifikuje a to i po položkách. To je nezbytné, neboť onkologická léčba je velmi rozmanitá, liší se nejen mezi diagnózami, ale také např. podle pokročilosti onemocnění, či podle rizikových skupin nádorů. Celkové sumy tudíž mnoho neříkají a umí být i zavádějící. Výsledky mohu slíbit do půl roku. Výsledky budou překvapivé, to vím již nyní. Například se hodně hovoří o tzv. nákladných lécích. Po sumarizaci všech komponent nákladů ale zjistíme, že zdaleka nejde o významné procento, které určuje nákladovost celého segmentu onkologické péče. Podobně překvapivá (a pozitivní) data přinese také rozbor nákladové efektivnosti preventivních programů v onkologii, na kterém pracujeme pod patronací tří dalších odborných společností.

Případně je možné vyčíslit, o kolik se prodraží léčba respektive náklady na takového pacienta, pokud mu díky kvalitní léčbě zdravotníci prodlouží život?

Jak jsem naznačil v předchozí odpovědi – i na tomto pracujeme a do cca 6 měsíců to budeme schopni vyhodnotit. Zde bych byl velmi rád, pokud byste zdůraznili, že v ČR skutečně dochází k významnému prodlužování přežití onkologických pacientů u většiny diagnóz zhoubných nádorů. Oproti období 1990 – 1995 jde o nárůst až 10 – 15 %. To je velmi pozitivní zpráva a takových bývá ve vztahu k rakovině pomálu. Skutečně lze doložit, že řada onkologických diagnóz dnes již neohrožuje pacienta na životě, ovšem pouze pokud jsou zachyceny včas. To platí i o nejčastějších nádorech jako jsou nádory prsu u žen, prostaty u mužů, ale i nově i pro včasně zachycený kolorektální karcinom. Nicméně máte pravdu v tom, že déle žijící onkologický pacient nutně navyšuje náklady na léčbu. Je to cena za úspěch moderní onkologické péče a já pevně doufám, že naše společnost si dosud nenechala úplně pokazit žebříček hodnot a je ochotná tuto cenu platit.

Nemocnice si stěžují, že systém úhrad zdravotní péče za onkologicky nemocné pacienty je nespravedlivý, protože platby nejdou za pacientem, čili nerespektují skutečný počet léčených pacientů v daném centru. K čemu to podle vás povede?

Nejsem lékař ani nepracuji ve vedení nemocnice, proto se omezím na obecné konstatování objektivně prokázané situace a jejích důsledků. V ČR nezadržitelně roste počet nově diagnostikovaných nádorových onemocnění a léčení pacienti déle žijí. Nevyhnutelně tedy pozorujeme rostoucí počet nemocných, o které se zdravotnictví (všechna zdravotnická zařízení, nejen vybraná centra) musí starat. U tzv. komplexních onkologických center je ten nárůst ještě relativně vyšší, neboť v poslední době do řady z nich migrují pacienti z mnoha regionů (a v různých fázích léčby nádoru), jak jim to ostatně umožňuje i právo na svobodnou volbu lékaře. Pokud systém úhrad nebude toto reflektovat, pak to z mého pohledu musí nutné vést k nerovnoměrnému přístupu k péči v různých zařízeních nebo k samotnému omezení dostupnosti péče. Objektivní signály, že k tomu již dochází, bohužel máme. A nejen my, toto jsou velmi závažné indikátory kvality celého zdravotnického systému, který mezi sebou srovnávají vyspělé země Evropy a světa, například země sdružené v OECD. Je pravdou, že zdaleka nejsme jedinou zemí, která má v oblasti dostupnosti onkologické péče problémy. Je ale nutné tyto problémy identifikovat, objektivně měřit a řešit. Já pevně věřím, že ambicí ČR je patřit mezi vyspělé země; mapování dostupnosti zdravotní péče a řešení problémů s ní spojených je jedním z hlavních znaků vyspělého státu.

Možná by bylo na místě vysvětlit, jak je to s léčbou onkologického pacienta, tzn. že je tady určitý počet lidí, kteří mají jakousi osobní zkušenost s onkologickým onemocněním, ale že i tito lidé jsou po „uzdravení“ (lze li to nazvat uzdravením) dál sledováni nebo léčeni a že takových lidí přibývá a tím i rostou náklady jednotlivých center… Je to tak? Tzn. problémy s úhradou léčebných nákladů se netýkají jen toho počtu lidí, kteří spadají do kategorie vážně nebo akutně nemocných..?

To je absolutní a základní pravda, kterou snad již dnes není třeba nějak detailně vysvětlovat. Až na velmi malé výjimky je onkologické onemocnění dlouhodobé až celoživotní, pacient musí být sledován, vyšetřován. Nejen kvůli riziku návratu daného zhoubného onemocnění, ale také kvůli rostoucímu riziku, že u něj vyskytne další nádor. Déle žijící onkologický pacient má vyšší riziko vzniku dalšího nádoru, který většinou bývá jiného typu než ten původní, primární. Toto skutečně pozorujme z objektivních dat, například v tomto roce bude až 16 % nově diagnostikovaných nádorů tlustého střeva a konečníku nalezeno u onkologických pacientů již dříve léčených s jiným nádorem. V tzv. prevalenci máme přes 430 000 tisíc občanů, kteří mají osobní zkušenost s nějakým zhoubným nádorem. Myslím, že toto číslo netřeba více komentovat.

Ještě k závěru Vaší otázky, máte pravdu v tom, že takto „kouskovat“ onkologickou péči nejde. Naučil jsem se jí číst jako řetěz vzájemně provázaných komponent, zkráceně „prevence – diagnostika – intenzivní protinádorová léčba – udržovací léčba – sledování“. Je jasné, že intenzivní protinádorová léčba je jednotkově nejdražší, ale nejde ji vytrhávat z kontextu dalších komponent. Omezení kterékoli části, nutně poškodí (a prodraží!) celý systém. Zanedbáme prevenci – bude více nádorů a pokročilých nádorů. Snížíme dostupnost kvalitní protinádorové léčby – bude více relapsů onemocnění a tedy více nákladů. Nejhospodárnější je řídit celý systém jako celek a neredukovat problém na jeden úsek této trajektorie. Pak máme šanci celý systém zvládnout a snad i důstojně financovat.

Nastává vlastně taková lehce schizofrenní situace: zdravotníci zachraňují (nebo prodlužují) život pacientům postižených rakovinou, na druhé straně nemají peníze, aby se jejich další pokračující léčbě věnovali. Je to tak? Co s tím?

Já neberu plat za to, abych vymyslel co s tím, nadto nemám adekvátní ekonomické, ani managerské vzdělání. Můj komentář zde je tedy laický a nijak složitý. Déle žijící pacient je logicky dražší, než pacient, který zemře. V stárnoucí populaci, jako je ta naše, to platí dvakrát. Já si jako laik v ekonomice mohu dovolit věřit, že naše společnost na léčbu onkologických onemocnění má peněz dost a nerezignovala. Jednak věřím, že stále máme v pořádku priority a respektujeme solidární podstatu našeho zdravotnictví nikoli jen jako prázdný pojem. A jednak jsem nikdy od představitele českého státu neslyšel, že na léčbu onkologických pacientů nejsou peníze, z čehož usuzuji, že jsou. Musíme tedy všichni spolupracovat tak, abychom ty peníze dostali na správné místo a včas. Pokud bych přeci jenom mohl v této oblasti poradit, tak bych doporučil toto: dělejme vše proto, ať máme zhoubných nádorů co nejméně. To je ta nejlepší a nejlevnější varianta. Máme v tom opravdu velké rezervy, podívejte se např. jak málo se český stát angažuje v boji proti kouření. V mezinárodním ratingu (Tobacco Control Scale 2010) jsme v tomto na chvostu vyspělého světa. Osobně jsem zažil, jak nás na významných mezinárodních fórech ironicky zmiňují jako zemi, která má nejvíce nádorů a nic nedělá. Už jen díky zanedbávané prevenci kouření máme o mnoho procent, možná až o mnoho desítek procent, onkologických onemocnění více. A to je jen jeden faktor z mnoha.

O kolik let dnes dokáže moderní kvalitní léčba prodloužit život člověku s nádorovým onemocněním?

Na toto nejde paušálně odpovědět, nicméně hodnoty pravidelně publikujeme,např. v časopise Klinická onkologie. Zkráceně to nemohu popsat, výsledky se liší podle diagnózy a hlavně podle stavu onemocnění, v jakém je zachyceno. U pozdě zachycených nádorů je šance na úplné vyléčení téměř nulová a přežití je bohužel zkrácené. Ale naopak, je-li nádor zachycen včas, je zde velká šance na úplné vyléčení. Dnes např. pětileté relativní přežití velmi včasně zachycených nádorů prsu u žen, prostaty u mužů dosahuje téměř 100%! Ale rovněž například pacienti s včasně zachycenými zhoubnými nádory tlustého střeva konečníku dosahují i v naší zemi pětiletého relativního přežití téměř 90 %. Význam prevence, návštěvy screeningových programů a včasné diagnostiky obecně je nezpochybnitelný a zásadní.

Vývoj jde pořád dopředu a tak je určitě možné předpokládat, že věk pacientů, kteří mají nebo měli rakovinu, se bude neustále prodlužovat. A úměrně k tomu porostou i náklady na jejich péči. Co by se mělo v systému financování změnit, aby mohl fungovat i v budoucnu?

Již ve Vaší otázce jste vyjmenovala faktory, v jejichž důsledku náklady v této oblasti zdravotnictví skutečně dále porostou. Z toho nelze nikoho obviňovat, stárnutí populace je přírodní jev, jako např. povodně. Systém zdravotnictví by se na to měl připravit, čím dříve tím lépe. Za sebe bych rád uviděl nějakou možnost zdravotního připojištění (ve smyslu skutečného pojištění jako např. u aut), abych mohl, až zestárnu do oněch krizových let, na moderní léčbu dosáhnout. O tom, že v té době (u mne to je za cca 15 – 20 let) bude léčba dražší, onkologických pacientů více a peněz ve státní kase méně, naprosto nepochybuji. Systém by se měl také naučit odměňovat odpovědné chování, jak občanů, tak i lékařů – například ve vztahu k prevenci. Občan, který řádně chodí na preventivní prohlídky a screeningy (které má dnes mimochodem zdarma, tedy placené z veřejného zdravotního pojištění) by mohl být bonifikován. A naopak, občané, kteří toto ignorují, by měli platit vyšší zdravotní daň. Na místě je i debata o navýšení objemu peněz, které do zdravotnictví jako celku jdou a rovněž i rozumná kategorizace proplácených služeb, zejména těch méně nákladných.

Možná trochu neetická otázka na závěr, ale neodpustím si ji: bylo by neetické neposkytnout pacientu tu nejlepší možnou péči. Ale etika tady naráží na problém finanční. Je tedy smysluplné léčit pacienty a vyvíjet nové kvalitnější léky, když pak systém naráží na problém, jak léčbu takových pacientů zaplatit? Existuje řešení?

Vývoj a výzkum má smysl vždy, tuto ideu si vzít nenechám – ostatně je to jedna z mála věcí, které nás skutečně odlišují od ostatních živočišných druhů, se kterými sdílíme tuto planetu. Jak jsem již výše konstatoval, věřím, že nyní máme na léčbu našich těžce nemocných spoluobčanů peněz dost, protože jsem od žádného představitele ČR dosud neslyšel opak. Neposkytnout za této situaci dostupnou péči pacientovi by bylo nejen neetické, ale domnívám se také trestné podle platných zákonů. A pak zde máme otázku priorit. Já nijak intenzivně nesleduji zprávy, ale přesto téměř denně se ke mně dostává zpráva o nějaké prokázané defraudaci, nebo chcete-li podvodu či zlodějně, která odsává z naší společné kapsy. Někdy je to o statisících, někdy o miliónech, přibývá i zpráv o miliardách. A bohužel nemám pocit, že v tomto vy, jako novináři a média, přeháníte. Zastavme tyto hrůzy a onkologičtí pacienti budou moci během léčby bydlet v pětihvězdičkových hotelech. To je můj, čistě subjektivní, dojem z dneška.

10. 11. 2012

Zpět