Kolorektální screening opravdu funguje: nové důkazy o tom, že screeningový program snižuje úmrtnost na kolorektální karcinom

Prof. Philippe Autier z International Prevention Research Institute ve francouzském Lyonu komentoval výsledky analýzy [1] údajů o pacientech s kolorektálním karcinomem (KRK), které byly shromážděny v rámci projektu SHARE [2]. Ve studii byla mj. sledována účast žen a mužů starších 50 let ve screeningových programech v 11 evropských zemích v letech 1989–2010.

S využitím údajů z databáze příčin úmrtí Světové zdravotnické organizace (WHO) výzkumníci spočítali změnu úmrtnosti na KRK v různých zemích. Následně se pokusili se najít vzájemnou spojitost mezi úmrtností na toto onemocnění s rozsahem screeningových aktivit a účastí cílové populace v dané zemi.

Kolorektální screening spočívá buď v testu okultního krvácení do stolice (TOKS), kdy je vzorek stolice testován na přítomnost krve, nebo v endoskopii, kdy je do tlustého střeva zavedena maličká kamera a lékař jejím prostřednictvím hledá polypy, které mohou být prekurzorem KRK. Screeningové aktivity byly buď součástí celonárodních programů (např. TOKS screening ve Francii a ve Velké Británii, TOKS nebo endoskopie v Německu a v některých italských regionech), nebo byly prováděny na základě rozhodnutí jednotlivců a/nebo doporučení jejich ošetřujících lékařů. Endoskopický screening je často prováděn bez předchozího TOKS vyšetření.

„Z dostupných údajů je naprosto zřejmé, že čím větší podíl žen i mužů podstoupí screening, tím větší je pokles mortality,“ konstatoval prof. Autier. „V zemích, kde není screening příliš rozšířen, nebyl pokles úmrtnosti na KRK vůbec patrný, ačkoli tamní úroveň zdravotnictví je podobná jako v zemích, kde je screening prováděn ve vyšší míře.“

Tak například v Rakousku, kde 61 % účastníků studie uvedlo, že podstoupilo TOKS, poklesla během sledovaného období úmrtnost na KRK o 39 % u mužů a o 47 % u žen. Avšak v Řecku, kde endoskopické vyšetření podstoupilo jen 8 % mužů (zatímco v Rakousku to bylo 35 %) úmrtnost na KRK během sledovaného období vzrostla o 30 % u mužů a o 2 % u žen.

S využitím údajů ze všech sledovaných zemích došli analytici k závěru, že u mužů, kteří během 10letého období podstoupí jedno nebo i více kolonoskopických vyšetření, se úmrtnost na kolorektální karcinom sníží o 73 % – a u žen je dokonce udáván pokles o 82 %. „Důkazy již nemohou být jasnější,“ uvedl prof. Autier, „a je proto velmi smutné, že mezi jednotlivými zeměmi existují tak hluboké rozdíly, co se týká dostupnosti kolorektálního screeningu.“

Vědci se domnívají, že značné rozdíly v podílu obyvatelstva, které se v různých evropských zemích účastní kolorektálního screeningu, jsou způsobeny několika faktory. „Zaprvé, v mnoha zemích stále ještě nebyl zaveden celonárodní program kolorektálního screeningu. Zadruhé, používané screeningové metody jsou pro některé lidi nepřijatelné, je to dáno i kulturními rozdíly mezi jednotlivými zeměmi. V některých zemích ani není dostatek gastroenterologů, kteří by měli provádět endoskopická vyšetření. Je-li výsledek TOKS testu pozitivní, je zapotřebí provést následnou endoskopii,“ vysvětlil prof. Autier.

Jelikož hlavním cílem kolorektálního screeningu je odstraňovat polypy v tlustém střevě, riziko overdiagnosis (Pozn.) je nízké, narozdíl od screeningu karcinomu prsu či prostaty. „Riziko perforace střeva během endoskopie je velmi nízké a dosud v žádné studii nebyla zaznamenána taková míra perforací, aby ohrozila proveditelnost screeningu ať už z praktických či etických důvodů,“ upozornil prof. Autier.

Statistikové se nyní chystají shromáždit další údaje o screeningu a do svých analýz chtějí zahrnout i data z USA, Kanady a Austrálie. „Existují náznaky, že kromě mortality může kolorektální screening snížit i incidenci sledovaného onemocnění, podobně jako je tomu u cervikálního screeningu. Chtěli bychom také vyhodnotit nákladovou efektivitu kolorektálního screeningu, neboť se domníváme, že i z ekonomického hlediska je výhodné, podaří-li se odvrátit nové případy KRK a s nimi související úmrtí. Předpokládáme, že po zavedení kolorektálního screeningu se počáteční investice časem vrátí a dokonce velmi vyplatí,“ objasnil prof. Autier.

„Pokud by se v každé zemi účastnily kolorektálního screeningu dvě třetiny cílové populace, podle našich předpokladů bychom mohli pozorovat významný pokles úmrtnosti na KRK již během 10 let. Zdravotnické systémy v jednotlivých zemích musí vynaložit více úsilí při organizaci screeningových programů založených na TOKS nebo endoskopii, a navíc informovat své občany o dostupnosti těchto vyšetření, aby se lidé sami mohli rozhodnout, zda je podstoupí či nikoli.“

Důkazy o poklesu úmrtnosti v důsledku programů kolorektálního screeningu jsou stejně silné jako u programů cervikálního screeningu, tvrdí vědci. Přesvědčivý je i fakt, že v zemích, kde je zdravotnictví na přibližně stejné úrovni, je úmrtnost na KRK značně odlišná – a tento rozdíl lze připisovat pouze odlišné míře účasti populace na kolorektálním screeningu. Například ve Francii podstoupilo endoskopii během sledovaného období 34  mužů nad 50 let, zatímvo v Nizozemsku to bylo ve stejné věkové skupině pouze 12 % mužů. V letech 1996–2009 pak úmrtnost na KRK ve Francii u mužů klesla o 31 %, zatímco v Nizozemsku byl během stejného období zaznamenán pokles o pouhá 4 %. Podobný trend byl v obou zemích pozorován i u žen.

„Vidíme zřejmou souvislost mezi randomizovanými studiemi, které ukazují, že oba typy kolorektálního screeningu snižují riziko úmrtí na KRK, údaji z onkologických registrů, které ukazují postupný pokles incidence pokročilého KRK, a dále postupný pokles úmrtnosti na KRK. U rakoviny prsu či prostaty nepozorujeme tak dokonalou logickou shodu mezi randomizovanými studiemi a těmito populačními statistikami. Podle našeho názoru by se část prostředků, které jsou vynakládány na screening karcinomu prsu a screening karcinomu prostaty, měla věnovat na časnou detekci KRK; účinný kolorektální screening může znamenat obrovský pokrok vpřed, a to ve smyslu značného poklesu úmrtnosti na toto onemocnění,“ uvedl závěrem prof. Autier.

Prof. Cornelis van de Velde, prezident Evropské organizace pro boj proti rakovině (European CanCer Organisation, ECCO), dodal: „Kolorektální screening funguje, tato studie však poukazuje na obrovské rozdíly v jeho organizaci a struktuře v jednotlivých evropských zemích. Je skutečně zarážející a politováníhodné, že kvůli omezené dostupnosti kolorektálního screeningu v různých evropských zemích existují takové rozdíly v úmrtnosti na KRK. Lidé starší 50 let by měli být informováni o dostupnosti vyšetření, a měl by být vyvíjen větší nátlak na zdravotnické systémy jednotlivých zemí, aby vynaložily větší úsilí při organizaci screeningových programů. V nejbližší budoucnosti se vědci chystají porovnat údaje nejen v rámci Evropy, ale také z USA, Kanady a Austrálie. Jasnou prioritou ECCO je harmonizovat programy kolorektálního screeningu napříč Evropou, aby každý potenciální pacient s KRK měl stejnou šanci na časnou detekci.“

Prof. Eric Van Cutsem z belgického University Hospitals Leuven, který je zároveň mluvčím Evropské onkologické společnosti (European Society for Medical Oncology, ESMO), konstatoval: „Tyto zajímavé údaje podtrhují význam systematického kolorektálního screeningu, jak jej doporučuje Evropská rada. Z analyzovaných dat vyplývá, že je potřeba stále dokola upozorňovat politiky i veřejnost na nezbytnost zavedení kvalitně organizovaných screeningových programů a zároveň prosazení kontroly kvality, má-li se zvýšit povědomí veřejnosti o screeningu i míra účasti na tomto preventivním programu.“

Poznámka překladatele

• Anglický výraz overdiagnosis (stále častěji se používá český ekvivalent „zbytečná diagnóza“) označuje nádory, které by nebyly zachyceny ani léčeny, kdyby screeningový program neexistoval – a které by se zřejmě neprojevily žádnými příznaky, ani by v největší pravděpodobností neznamenaly ohrožení zdraví nebo života.

Reference

1. Trends in colorectal cancer mortality and screening activities in European countries. European Cancer Congress 2013, Abstract No. 1405
2. The Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe (SHARE)

Klíčová slova: kolorektální screening, test okultního krvácení do stolice (TOKS), endoskopie, endoskopické vyšetření

28. 9. 2013 Tisková zpráva Evropské organizace pro boj proti rakovině (ECCO)

Zpět